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こんにちは。 税理士法人エイアール税理士事務所の原 知子です。 今回は診療に係る指摘事項で代表的なポイントをまとめてみました。
それでは、早速参りましょう。
※ 前回に続き実務資料になるため不躾な箇条書きスタイルであることをお詫びいたします。
■ 診療に係る指摘事項 初診料・再診料
- 初診時に既往歴、家族歴、アレルギー等の記載をすること
- 外来管理加算の算定要件（説明を聞く、反復する、療養計画を説明するなど）を記載すること
■ 医学管理料の算定における留意点
医学管理料の算定において、特に指導内容・治療計画等カルテに記載すべき事項が、算定要件として医学管理料ごとに定められていることにご留意ください。
1. 特定疾患療養管理料
- 特定疾患が主病であり、主病に対して療養計画を作成すること
- 指導内容の要点をカルテに記載すること
- いつも月初めに2回特定疾患療養管理料を算定しているが管理内容の要点の記載が月1回のみとなっていること
2. 慢性疼痛疾患管理料
- 実施したマッサージまたは器具による療法についての記載がカルテにほとんどないこと
3. 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料／皮膚科特定疾患指導管理料
4. 生活習慣病管理料
- 療養計画書の記載がないこと
- 継続の療養計画書が発行されていないこと
5. 外来栄養食事指導料
- カルテに医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がないこと
6. 薬剤情報提供料
- 薬剤情報を提供した旨の記載（2号用紙左側）がカルテにないこと
7. 診療情報提供料（I）
- 単なる症状報告、紹介に対する単なる返事は不可となること
- カルテに写しを添付していないこと
- 紹介先医療機関・医師を特定していないこと
■ 在宅医療
1. 往診料
- 往診の理由（来院できない理由）がわかる記載がない
- 往診の診察時間の記載がない
2. 在宅患者訪問診療料
- 訪問診療計画・診療内容の要点記載がないこと
- 連絡体制に関する患者に交付した文書の写しがないこと
- 在宅療養支援診療所としての24時間連絡体制が認められていないこと
3. 在宅時医学総合管理料
- 在宅時医学総合管理料算定患者に対し「療養計画書」の作成がないこと
- 「療養計画書」に作成年月日の記載がないこと
4. 在宅自己注射指導管理料
- 「血糖自己測定（SMBG）」の記載がないこと
- 記録を保存していないこと
- 1型糖尿病を要件とする点数を算定しているが1型糖尿病の患者ではないこと
5. 在宅療養指導管理料
- 該当の在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がないこと
6. 在宅患者訪問看護・指導料
- 看護師等に行った指導内容の要点記載がないこと
- 患者の病状にもとづいた在宅患者訪問看護・指導計画書の作成がないこと
7. 在宅酸素療法指導管理料
- 酸素の投与方法、緊急時の連絡方法、緊急時の対処方法について、患者に説明した内容の記載がないこと
- 高度慢性呼吸不全ではない患者に算定していること
■ リハビリテーション
1. 疾患別リハビリテーション料
- リハビリテーション実施計画書の作成がないこと
- 個人別の訓練記録に、機能訓練の内容と要点を記載していないこと
- 診療録に機能訓練の開始時間および終了時間の記載がないこと
- リハビリテーション料の実施時間が画一的（「すべて20分と記載されている」など）になっていること
2. リハビリテーション総合計画評価料
- 記載内容が乏しいこと
- 「最終的な改善の目標」「改善までの見込み」を記載していないこと
- 定められている様式になっていないこと
■ 検査
検査についてはその数値結果のみではなく、治療計画の変更の有無を記載することが求められています。
1. 外来迅速検体検査加算
- 検査結果により、どのように治療計画を変更したかの記載をすること
2. 画一的な検査
- 必要性が乏しいにもかかわらず画一的に実施された検体検査および生体検査の例があること
■ カルテ記載に関する留意事項
カルテ記載についての法的根拠は「医師は診察した時は遅滞なく診療に関する事項を記載しなければならない」という医師法第24条第1項を中心に医師法施行規則第23条（診療録の記載）、療養担当規則第8条、9条、22条に記載されています。
「新規指定個別指導」においてカルテ記載で留意すべきことは第三者から見て理解できるかどうかです。 下記の着眼点で指導されます。
- なぜこの病名がついたのか（病名の根拠）
- 病名に応じた治療計画があり、その後、計画に沿って適宜指導されているか
- 検査がなぜ実施されたのか
- 検査の判定の内容により治療方針に対する変更の有無があるか
- 治療効果の判定が適宜されているか
- 上記5項目がSOAP形式で記載されているか
前回と今回と2回にわたり「新規指定個別指導」の概要と対策をお伝えしました。
「新規指定個別指導」が終了した院長先生も今一度、自院カルテの記載方法が診療報酬の算定要件に合致しているか、SOAP形式で第三者から見てわかりやすいカルテになっているかなど、ご確認いただくことをお勧めいたします。
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